"Dr. Stevenson" - Was ist Schizophrenie?

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Schizophrenie - eine reaktive Psychose

Aus der Analyse der oben dargestellten Fakten zur Schizophrenie läßt sich der Schluß ziehen, daß es offenbar zwei grundsätzliche Arten dieser Psychose gibt: solche mit überwiegend körperlichen Ursachen und solche mit soziologisch-psychologischen Ursachen. Wir wollen uns im Folgenden vor allem mit letzterer Variante befassen.

Wenn wir bei der Betrachtung der Schizophrenie Spekulationen beiseite lassen und uns allein auf die zwischen Schizophrenen und ihren Angehörigen unumstrittenen Tatsachen beschränken, kommen wir zu der These, daß es sich hierbei in erster Linie um eine schwere Konzentrationsstörung handelt. Es stellt sich dann automatisch die Frage, wodurch diese Beeinträchtigung der Konzentrationsfähigkeit hervorgerufen wird.

Wir hatten bereits erkannt, daß posttraumatische Belastungsstörungen einige Symptome der Schizophrenie erklären können. Allgemein kann man sagen, daß jedes ungelöste oder verdrängte Problem das Unterbewußtsein belastet. Je mehr und schwerwiegendere Probleme zusammenkommen, desto stärker wird die damit verbundene Abnahme der Konzentrationsfähigkeit sein. Man kann sich dies am Beispiel eines Radios verdeutlichen:

Wir alle wissen, daß ein Radio leichter auf einen starken als auf einen schwachen Sender eingestellt werden kann. Wenn aber mehrere starke Sender benachbarte Frequenzen benutzen, beeinflussen sich diese gegenseitig, so daß schon ein schwächerer Sender mit der passenden Frequenz die starken Sender überlagern kann. - In ähnlicher Weise kann sich unser Gehirn leichter auf ein wichtiges Problem konzentrieren als auf etwas Unwichtiges. Wenn aber viele dringende Probleme unser Bewußtsein blockieren, kann schon eine Nebensächlichkeit unsere Aufmerksamkeit auf sich ziehen.

Die Zerfahrenheit des Denkens und das Übergewicht von Nebensächlichkeiten lassen sich also leicht im Rahmen etwa einer unerkannten posttraumatischen Belastungsstörung erklären. Durch ein Trauma, zum Beispiel eine Vergewaltigung, können beim Patienten soziale Vorbehalte entstanden sein, die es ihm unmöglich machen, über seine Erlebnisse zu berichten. Wenn dann auch noch ein für das auslösende Ereignis atypisches Verhalten hinzukommt, kann eine solche reaktive Psychose leicht übersehen werden.

Das gilt umso mehr, wenn Personen aus dem Umfeld des Schizophrenen ein eigenes Interesse daran haben, traumatische Erlebnisse (Kindesmißhandlung etc.) zu leugnen. Das mag auch einige der angeblichen "Wahnvorstellungen" erklären: Es ist nämlich prinzipiell ausgeschlossen, zwischen Wahnvorstellungen eines Patienten und kollektiver Verdrängung bzw. Vertuschung durch seine Mitmenschen zu unterscheiden.

Dies berührt auch einen anderen Aspekt der Schizophrenie. Wer - wie Schizophrene - über die Fremdbestimmung seines Lebens klagt, hat notwendigerweise ein Problem mit autoritärem Verhalten. Das legt die Vermutung nahe, daß es gerade solch autoritäres Verhalten ist, durch das sich Schizophrene fremdbestimmt fühlen. Wenn solches Verhalten in der Umgebung des Schizophrenen nicht feststellbar ist, so liegt dies möglicherweise daran, daß es ähnlich wie die traumatischen Erlebnisse vor dem Therapeuten verborgen wird.

Schizoide Erkrankungen erklären sich dann im wesentlichen als eine Überlastungsreaktion des Gehirns (zum Beispiel infolge traumatischer Erlebnisse) und durch verdecktes, unangebracht autoritäres Verhalten. Alle weiteren Symptome - neben Unkonzentriertheit und Gefühl der Fremdbestimmtheit - lassen sich als Folgeerscheinungen einer solchen reaktiven Psychose deuten.

Anmerkung: Abweichend von der hier vertretenen Auffassung wird Schizophrenie in der Regel als "endogene" Psychose bezeichnet. Dieser Begriff ist insofern irreführend, als dadurch der Eindruck erweckt wird, die Psychose sei in der Person des Betroffenen begründet (endogen = "von innen entstanden"). Tatsächlich versteht man darunter jedoch eine durch ungeklärte Ursachen entstandene Psychose. Im Gegensatz dazu bezeichnet eine exogene Psychose solche Erkrankungen, bei denen eine organische Ursache als gesichert gilt. Eine psychogene (reaktive) Psychose entsteht hingegen als Reaktion auf auslösende Erlebnisse. Wie oben geschildert, sollte Schizophrenie m. E. als eine solche reaktive Psychose betrachtet werden. Der Begriff "endogene Psychose" ist durch eine andere Bezeichnung zu ersetzen, die die tatsächlichen Verhältnisse klarer zum Ausdruck bringt; statt von "exogener Psychose" sollte man besser von "organischer Psychose" sprechen.

Wie könnte die Entstehung der Schizophrenie in einem konkreten Fall aussehen? Das wollen wir nun in einem fiktiven Beispiel betrachten:

Ein Fallbeispiel zur schizoiden Psychose

Alice hat als Folge einer Mißhandlung durch ihren Bruder die Sehfähigkeit auf einem Auge fast vollständig und das Gehör teilweise eingebüßt. Der Vorfall wurde von ihrem Bruder vertuscht bzw. von der Familie bereitwillig verdrängt. Um sich abzusichern, hat der Bruder den Eltern gegenüber Alice vorbeugend gezielt unglaubwürdig gemacht. Er behauptet Alice gegenüber, daß man ihr ohnehin nicht glauben werde, droht ihr mit Indiskretionen usw.

Vergeblich unternimmt Alice mehrmals den Versuch, mit anderen über das Geschehene zu reden; bald jedoch gibt sie diese Bemühungen auf, da sie das Gefühl hat, daß niemand zuhören will. Tatsächlich zeigen ihre oft besorgt tuenden Eltern in Wahrheit wenig Interesse für die Angelegenheiten ihrer Tochter, da sie zu sehr mit ihren eigenen Problemen beschäftigt sind.

Alices Eltern legen Wert darauf, daß sie den richtigen Umgang pflegt. Zwar langweilt Alice sich auf den Gesellschaften ihres Vaters und mit den von ihrer Mutter vorgeschlagenen Bekanntschaften zu Tode; dennoch versucht sie, ihren Eltern alles recht zu machen, um das angespannte Verhältnis nicht weiter zu belasten.

Weil Alice auf einem Auge fast erblindet ist, hat sich ihr visuelles Raumempfinden stark verändert. Das hat zur Folge, daß Alice sich auf merkwürdige Weise von der Welt, die sie sieht, distanziert fühlt. Durch ihre geänderte Wahrnehmung irritiert, verharrt Alice oft minutenlang vor dem Spiegel und grübelt. Ihre Klassenkammeradinnen halten das für Eitelkeit; tatsächlich jedoch fühlt Alice sich "anders" als vorher; sie nimmt ihre Umwelt verändert wahr und fühlt sich deshalb plötzlich in ihrem eigenem Körper fremd.

Da ihre "Freunde" oft boshaft ironische Bemerkungen über sie machen, ist Alice im Umgang mit anderen Menschen stark verunsichert: Sie weiß nie, ob sie ein Kompliment ernstnehmen oder als Beleidigung auffassen soll. Entsprechend reserviert reagiert sie auf Äußerungen ihrer Mitschüler; ihre Mimik erscheint reduziert oder unpassend beleidigt. Durch ihre Eltern wird dieses Verhalten noch verschlimmert, da diese von ihr Freundlichkeit gegenüber ungeliebten Personen verlangen.

Besonders ihr Vater mischt sich immer wieder massiv in ihre Privatsphäre ein. Er ist dabei so dominant, daß Alice auch in seiner Abwesenheit nicht gegen seinen Willen handelt. Vielmehr überlegt sie sich in allen möglichen Situationen, was ihr Vater wohl dazu sagen würde. Sie beschreibt dies so, als ob sie in diesen Fällen die Stimme ihres Vaters Kommentare abgeben höre.

In der Vergangenheit mußte Alice die Erfahrung machen, daß von ihrem Vater immer wieder ihre Pläne durchkreuzt wurden. Auf diese Weise war sie ständig gezwungen, ihre Handlungen und Gedankengänge abzubrechen. Allmählich hat sich dies so auf ihren Denkstil ausgewirkt, daß sie ihre Gedanken - vorsorglich quasi Haken schlagend - selbst abbricht und dann leicht modifiziert wieder fortsetzt.

Alice wurden von ihrem Vater immer wieder Versprechungen gemacht, die dieser aber nie eingehalten hat. Wenn ein Mensch jedoch immer wieder gezwungen wird, seine Pläne kurzfristig zu ändern oder gar aufzugeben, gewinnen langfristige Ziele und Hoffnungen eine um so größere Bedeutung: So kommt es, daß Alice nebensächlich erscheinenden Wünschen ein enormes Gewicht beimißt, weil diese ein stabilisierendes Element für sie bilden und sich im Laufe der Jahre unauslöschlich in ihre Persönlichkeit eingebrannt haben. Da Alice jahrelang nur durch den Glauben an die leeren Versprechungen ihres Vaters am Leben gehalten wurde, ist es unmöglich, einen Zugang zu ihr zu finden, bevor nicht ihre Erwartungen in dieser Hinsicht erfüllt worden sind.

Als der Einfluß ihres Vaters nachläßt, zieht Alice sich immer weiter zurück. Der Kontakt zu ihren Bekannten ist abgebrochen, und da sie diese nie wirklich als Freunde betrachtet hat, sieht sie auch keinen Grund, ihn wieder aufzunehmen. Stattdessen äußert sie sich in zunehmendem Maße abfällig über ihre ehemaligen Bekannten, so daß der Eindruck einer Ambivalenz (Haßliebe) entsteht.

Aufgrund ihrer langen emotionalen Isolation gelingt es Alice nicht, neue Kontakte zu knüpfen: Sie hat im Laufe der Zeit verlernt, wie man angemessen mit Menschen kommuniziert. Zusätzlich erschwert wird eine Unterhaltung mit ihr dadurch, daß sie allmählich ein eigenes Vokabular entwickelt hat, das für andere Menschen unverständlich ist. So verwendet sie zum Beispiel Wörter in "falschen" Bedeutungen, weil sie deren genauen Gebrauch nicht erlernen konnte.

Erneute Versuche, ihre Erlebnisse offen zu besprechen, scheitern an ihren Eltern: Da diese mit Alices Lebenswandel unzufrieden sind, schreiben sie ihre Berichte über die erlittenen Mißhandlungen ihrer Psychose zu; statt durch die Schilderungen die Ursache der Erkrankung zu erkennen, werden diese als Beleg für Wahnvorstellungen und Halluzinationen mißinterpretiert. Dem Psychiater gegenüber werden die von Alice erhobenen Vorwürfe aus Scham verschwiegen.

Da Alice sich nicht traut, ihre Anklage zu wiederholen, ist es nur einem glücklichen Zufall zu verdanken, daß der Psychiater überhaupt von ihren Erlebnissen erfährt. So ist es ihm möglich, die wahren Ursachen der Probleme zu erkennen und eine geeignete Behandlung einzuleiten.

Wie sollte eine an den Ursachen orientierte Behandlung der Schizophrenie aussehen?

Eine fortschrittliche Behandlung könnte sich etwa an folgenden Grundsätzen orientieren:

Kooperation

Bedeutung der Begriffe klären

Wertesystem feststellen und übernehmen

autoritäres Vorgehen vermeiden

Motivation

psychisch-körperliche Kohärenz wiederherstellen

Ziele des Patienten feststellen und abarbeiten

schnelle Erfolge nötig

Erfolgsplan erstellen

Stabilisierung

vertraute Umgebung erhalten

Störungen vermeiden (Telefon, Klingel, Post)

schädliche Einflüsse eliminieren; Familientherapie

Belastendes möglichst fernhalten

 

Ordnung schaffen in Umgebung

Probleme feststellen und abarbeiten

Tagesplan erstellen

Gedächtnisstützen anlegen

Um die Isolation des Patienten zu durchbrechen, muß man zunächst seine Sprache erlernen. Schizophrene benutzen Begriffe aufgrund geringer sozialer Kontakte oft in anderer oder erweiterter Bedeutung als der Durchschnitt der Bevölkerung. Man wird vielleicht auch auf Begriffe stoßen, die man nie zuvor gehört hat und unter denen man sich zunächst nichts vorstellen kann; das liegt ganz einfach daran, daß die Betroffenen Begriffe für Geisteszustände erfinden müssen, die sich den Beschreibungen der üblichen Erfahrungswelt entziehen. Es kann aber auch sein, daß der Patient einer Subkultur mit eigentümlicher Sprache angehört (z.B. im Rastafarianismus "überstehen" = "verstehen"). Aufmerksames Zuhören ist hier - wie so oft - die allererste Pflicht.

Bevor man das Verhalten eines Menschen korrekt beurteilen kann, muß man sein Wertesystem kennen. Scheinbar Belangloses oder Nebensächliches kann für den Patienten von enormer Bedeutung sein. Es ist dabei wichtig, sich klarzumachen, daß diese Bedeutung eine sehr reale ist, also keineswegs bloß auf einer "falschen" Wertvorstellung beruht. Es ist sinnlos, einem Menschen seine Werte ausreden zu wollen, da dieser dies zurecht als Angriff auf seine Persönlichkeit betrachten würde. Die Wertvorstellungen bestimmter Subkulturen (Parteien, Religionsgemeinschaften, Fan-Klubs etc.) unterscheiden sich oft erheblich von dem, was der durchschnittliche Bürger für "normal" hält.

Umso wichtiger ist es, daß der Therapeut sich die Ansichten seines Patienten wirklich zu eigen macht, statt sie bloß zu analysieren. Vorgetäuschtes Verständnis bewirkt schnell das Gegenteil von dem, was der Therapeut damit beabsichtigte. Viele Menschen haben ein instinktives Gespür für solche Täuschungsmanöver, und oft ist es gerade diese Heuchelei, die dann zu dem führt, was man als "Ambivalenz" bezeichnet.

Zum Wertesystem des Patienten gehören aber auch tatsächliche oder vermeintliche Wahnvorstellungen, auf die man sich einlassen muß, wenn man sich mit den Motiven des Patienten ernsthaft auseinandersetzen will. Nur so ist es möglich, ihn zur Mitarbeit zu bewegen. Anfänger machen oft den Fehler, sich selbst in die Lage des zu Therapierenden versetzen zu wollen. Das ist aber falsch: Therapiert werden soll schließlich der Patient (und nicht der Therapeut!). Man muß sein eigenes Wertesystem aufgeben, um die Ziele und Bedürfnisse des Patienten verstehen zu können.

Als "autoritär" werden alle Handlungen und Äußerungen verstanden, durch die der Patient das Gefühl bekommen könnte, er solle zu einem von ihm nicht gewünschten Handeln oder Denken gebracht werden. Dazu zählen unter anderem:

• Äußerungen über die vermuteten Ansichten des Patienten (auch Zusammenfassungen des von ihm Gesagten)
  
• Bewertungen der Ansichten des Patienten (Arroganz)
  
• Rhetorische Fragen und Fragen mit Doppelbindung, da diese die Wahlfreiheit des Patienten einschränken.
  
• Implikative Fragen, d.h. Fragen, die eine Voraussetzung beinhalten, die möglicherweise außerhalb des Wertesystems des Betroffenen liegt.
  
• Überrumpelungsversuche und Beschlüsse, die über den Kopf des Patienten hinweg gefaßt werden.
  
• Vorschläge, die vom Patienten eine Änderung seiner Werte verlangen.
  ("Ratschläge sind auch Schläge")
  

Zu diesem Thema sind nähere Erläuterungen und Beispiele zusammengestellt.

Psychologische Probleme, deren Ursachen außerhalb der Psyche liegen, mit ausschließlich psychologischen Mittel behandeln zu wollen, wäre aussichtslos. Ist die Ursache der Entfremdung vom eigenen Körper eine körperliche Entstellung, so ist es daher angebracht, diese Schäden schnellstmöglich zu beheben. Diese Maßnahme kann einen beträchtlichen psychischen Druck vom Patienten nehmen und die Therapie wesentlich erleichtern.

Das Fremdheitsgefühl dem eigenen Körper gegenüber kann aber auch Folge einer Mißbrauchserfahrung sein: Der Patient versucht, sich auf diese Weise von seinem eigenen Körper (und dem Mißbrauch) zu distanzieren. Sobald die Hintergründe aufgearbeitet sind, sollte der Therapeut andere Möglichkeiten aufzeigen, sich von der Vergangenheit zu distanzieren. Denkbar wären zum Beispiel eine Veränderung der Frisur, ein geändertes Auftreten des Patienten oder ein Wechsel der Umgebung nach Abschluß der Behandlung.

Die Ziele des Patienten scheinen oft erheblich mit den Absichten des Therapeuten zu kollidieren. Für die Therapie ist es jedoch nötig, den Patienten zur Mitarbeit zu bewegen. Das wird nur dann möglich sein, wenn er auch mit seinen persönlichen Plänen - so abwegig oder nebensächlich diese für den Augenblick erscheinen mögen - Stück für Stück vorankommt.

Dabei ist zu beachten, daß der Patient möglicherweise nicht über alle seine Ziele offen spricht, weil er befürchtet, sich für diese Wünsche rechtfertigen zu müssen. Das Abarbeiten der Ziele des Patienten dient nicht nur seiner Motivation, sondern darüber hinaus auch der Wiederherstellung seiner Handlungsfähigkeit, da jedes abgearbeitete Etappenziel - mag es auch noch so klein sein - für den Patienten einen Gewinn an Stabilität bedeutet.

Da Schizophrene in der Regel an schweren Konzentrationsstörungen und oft an Antriebsarmut leiden, ist es wichtig, in für den Patienten persönlich bedeutsamen Bereichen schnell zu Erfolgsergebnissen zu kommen. Nur so ist es möglich, die Motivation über einen längeren Zeitraum aufrechtzuerhalten und gleichzeitig die Konzentrationsfähigkeit zu verbessern.

Ebenfalls der Aufrechterhaltung der Motivation dient ein Erfolgsplan, in dem alle vom Patienten erreichten Etappenziele festgehalten werden. Dabei sollte das Hauptaugenmerk selbstverständlich auf den für den Patienten persönlich bedeutenden Erfolgen liegen - was der Therapeut für wichtige Erfolge halten mag, ist an dieser Stelle uninteressant.

Für die Stabilisierung des Patienten ist es unbedingt erforderlich, seine vertraute Umgebung zu erhalten. Jede Veränderung würde zusätzliche Unruhe , d. h. Streß, und somit eine Verschlechterung der Konzentrationsfähigkeit bedeuten. Der Therapeut steht also vor dem Dilemma, während der Behandlung die gewohnte Umgebung des Patienten erhalten und zugleich schädliche Einflüsse ebendieser Umgebung eliminieren zu müssen.

Relativ einfach lassen sich Störungen von außen vermeiden: So lassen sich Telefon und Klingel vorübergehend abschalten; die Post kann für den Patienten vorsortiert werden, um Werbebriefe etc. auszusondern. Familienfeste und ähnliche Feierlichkeiten sollten abgesagt werden, sofern der Patient nicht ausdrücklich Interesse daran äußert.

Generell sollte man alles Belastende so weit wie möglich vom Patienten fernhalten. In der Regel wird dazu der Einsatz eines Betreuers (mit Einverständnis des Patienten) oder die Mitarbeit der Familie nötig sein. Da die Ursachen schizoider Probleme oft im familiären Bereich zu suchen sind, gestaltet sich die Zusammenarbeit meist schwierig.

Die größte Gefahr für den Patienten besteht durch Einflußnahme von Familienmitgliedern und Bekannten. Die Familie sollte deshalb unbedingt in die Therapie mit einbezogen werden. Allerdings sollte dies nicht in Form einer gemeinsamen Familientherapie geschehen, sondern in isolierten Einzeltherapien. Insbesondere sollte die Therapie der Familie von einem anderen Team übernommen werden als die Therapie des Schizophrenen, damit auf diese Weise eine Beeinflussung des Therapeuten durch die Vorurteile der Familie vermieden wird.

Schädliche Einflüsse von seiten der Familie können zum Beispiel sein: negative Äußerungen über das Aussehen des Patienten; ablehnende Haltung gegenüber seinem Wertesystem; jede Form von autoritärem Verhalten; demotivierende Äußerungen ("Das schaffst du sowieso nicht!"); Drohungen usw.

Jeder auffallende Gegenstand, sei es nun eine Tageszeitung oder ein Buch am falschen Platz, wird unweigerlich die Aufmerksamkeit des Schizophrenen auf sich ziehen und seine Konzentrationsfähigkeit zerstören. Ein wichtiger Beitrag zur Stabilisierung des Patienten ist daher eine aufgeräumte Umgebung. Entscheidend ist dabei, daß jeder Mensch eine andere Auffassung von Ordnung hat: Ordnung ist, wenn jeder Gegenstand an dem Platz liegt, an dem der Schizophrene ihn erwartet.

Da Schizophrene in ihrer Handlungsfähigkeit stark eingeschränkt sind, kommt dem Therapeuten die Aufgabe zu, sich um die Belange des Patienten zu kümmern bzw. einen geeigneten Betreuer zu finden, der diese Tätigkeit übernimmt. Der Therapeut sollte sich dabei immer bewußt sein, daß die offensichtlichen Probleme für den Patienten oft nebensächlich sind, während die wahren Probleme im Verborgenen liegen können.

Die eigentlichen Ursachen der Probleme festzustellen, ist bei Schizophrenie generell noch schwieriger als bei anderen Psychosen, da hier zusätzlich zu verdrängungsähnlichen Barrieren das Mißtrauen gegenüber dem Therapeuten überwunden werden muß. Es wird sich hier als hilfreich erweisen, die Familie systematisch über Hintergründe wie Krankheiten, Psychotherapien, abgebrochene Beziehungen, Unfälle, Umzüge, Verluste von Arbeitsplätzen oder Personen zu befragen. Entscheidend sind dabei nicht Wertungen, sondern die reinen Fakten, da Probleme von der Familie oft in der falschen Richtung vermutet werden.

Um den Patienten beim selbständigen Abarbeiten von Problemen zu unterstützen, empfiehlt es sich, einen Tagesplan zu erstellen, in dem bereits erledigte Aufgaben abgehakt werden können. Ähnlich wie der Erfolgsplan sollte dieser gut sichtbar an die Wand gehängt werden. Dieses "Ziel vor Augen" und ein geregelter Tagesablauf, führen zur gewünschten Stabilisierung.

Es ist schon an anderer Stelle erwähnt worden, daß Ordnung im Auge des Betrachters liegt. Alte Zeitungen, Fahrkarten, Werbezettel und vergleichbare Dinge mögen bei oberflächlicher Betrachtung als "Müll" erscheinen; für den, der diese Dinge aufhebt, sind sie jedoch oft wertvolle Gedächtnisstützen, die ihm helfen, seine Konzentrationsfähigkeit kurzzeitig wiederzuerlangen. Abgearbeitete Tagespläne sollten deshalb in Form eines Tagebuches zur Unterstützung des Gedächtnisses aufgehoben werden.

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