Gerald Mackenthun, Berlin

Einführung in die Psychosomatik und Somatopsychologie

20. Zusammenfassung und Ausblick

"Es wird die Zeit kommen, wo es als Schande gilt, krank zu sein, wo man Krankheiten als Wirkung verkehrter Gedanken erkennen wird." Dieses Zitat von etwa 1800 stammt von dem preußischer Staatsmann und Bildungspolitiker Wilhelm von Humboldt. Es drückt aus, was die psychosomatische und anthropologische Medizin schon immer behauptete: Der Geist des Menschen ist ein zentrales Element bei Krankheit und Heilung - jeder Mensch hat die unmittelbare geistige Verantwortung für seine Krankheiten und für seine Gesundheit. Eine philosophisch-personale Psychosomatik betont die Macht des Bewußtseins über den Körper. Warum konnte sie sich nicht im Medizinbetrieb durchsetzen? Warum konnte sich nicht einmal eine gemäßigte Psychosomatik behaupten, die den seelisch-geistigen Anteil von Krankheit einen angemessenen Raum zugestehen möchte? Warum ist die Psychosomatik Spezialgebiet einiger Ärzte und Psychologen geblieben?

Die Antwort lautet: Weil die Psychosomatik mit unlösbaren inneren Schwierigkeiten zu kämpfen hat. Mehr noch: Weil einzelne ihren Konzeptionen in wesentlichen Teilen falsch waren und in die Irre führten und seither kein einheitliches, allgemein akzeptiertes Konzept erarbeitet werden konnte.

Ich möchte im folgenden diese These ausführen und versuchen, in einem Ausblick die Rolle der Psychosomatik und der Psychotherapie in ihr zu umreißen. Zunächst: Was sind die inneren Schwierigkeiten der Psychosomatik und welchen Denkfehlern saß sie auf?

Es fehlt eine einheitliche Definition von Psychosomatik. Ihre Definitionen widersprechen sich teilweise oder schließen sich gegenseitig aus oder bezeichnen jeweils etwas anderes. Der Anteil der Psyche und des Körpers werden unterschiedlich gewichtet, bis hin zum Ignorieren des jeweils anderen Teils. Bei der Psychosomatik handelt es sich offenbar um den Blick auf zwei Teile, nämlich Psyche und Soma (den Körper), ohne daß bislang zufriedenstellend angegeben werden könnte, wie die beiden Teilsysteme zueinander stehen und sich gegenseitig beeinflussen. Es fehlt, wie Daniela Berg in einer Dissertation an der Universität Würzburg 1996 feststellte, eine einheitliche Theorie der Psychosomatik.

Es fehlt eine einheitliche Sprache der Psychosomatik Am Schnittpunkt von Körper und Geist bedient sie sich abwechselnd der Sprache der kausalgesetzlichen, materiellen Naturwissenschaften und der verstehend-hermeneutischen, nichtmateriellen Geisteswissenschaften, ohne in beiden Sprachen je gleichzeitig sein zu können. Psychosomatik als "ganzheitliche Medizin" blieb schon aus diesem Grund bislang ein Wunschtraum. In der Praxis wird die chemische und physikalische Ebene von psychosomatischen Ärzten und Psychologen denn auch weitgehend ignoriert, weil ein Patient in der Therapie nur auf der verstehend-hermeneutischen Ebene zu erreichen ist.

Die verstehend-hermeneutische bzw. philosophische Sprache drückt aber keine "Realität" aus, insofern das psychosomatische Idiom zur Erfassung seelischer Abläufe über weite Bereiche eine höchst wandelbare kulturelle Schöpfung einzelner Autoren ist, die sich in einem historisch-gesellschaftlichen Kontext bewegen. Anders gesagt, diese Sprache ist nicht Ausdruck naturalistischer, quasi-biologischer Gesetzmäßigkeiten (obwohl mache Autoren mit diesem Anspruch auftreten). Intentionale Zuschreibungen und Sinnaussagen haben - was psychophysische Gegebenheiten angeht - nur einen geringen bis gar keinen "Wahrheitsgehalt". Analogien, Bilder und Gleichnisse sind im praktischen Leben unentbehrlich, aber ihr argumentativer Wert ist gering. Sie können das Denken und die Phantasie (der Kranken) anregen, aber sie können nichts beweisen, und sie können sehr irreführend sein.

Der Kreis der Krankheiten, die zur Psychosomatik gezählt werden, wandelte sich im Laufe der Zeit und schrumpfte. Je mehr körperliche Auslöser von und je mehr Medikamente gegen "klassische" psychosomatische Krankheiten gefunden werden, desto stärker befindet sich die Psychosomatik auf dem Rückzug. Glaubte man früher, daß Reizmagen, Magengeschwür und Gastritis ausschließlich auf nicht verarbeitetem Streß beruhen, ist seit ungefähr zehn Jahren der Einfluß des Bakteriums Helicobacter pylori evident. Bei der Depression wird die Rolle von Norepinephrin und Serotoninmangel sowie einer Bornavirus-Infektion untersucht. Chlamydia pneumonia, eigentlich ein Lungenkrankheitserreger, gelten heute als Auslöser oder Förderer von Arteriosklerose. Tuberkulose kann nicht mehr als "psychische Krankheit" bezeichnet werden, seit es wirksame Medikamente dagegen gibt, ebenso wie gegen Asthma und Schilddrüsenfehlfunktion. Das Verschwinden der Krankheit nach Medikamenteneinnahme ist ein starker Beweis für deren somatische Grundlage. Medikamente sind stärker als der Charakter. Psychosomatiker geben kaum je an, nach welchen Kriterien sie welche Erkrankungen in ihren Kanon aufnehmen, andere hingegen nicht. Warum die entzündliche Darmerkrankung Gastritis, aber nicht Blinddarmentzündung? Warum Rheuma und Gelenkentzündung, aber warum nicht Diabetes und Gelbsucht, Karies und Parodontitis, Fußpilz und Schlafstörungen, Demenz und Multiple Sklerose?

Die Pioniere der Psychosomatik, von Sigmund Freud beeinflußt, konzentrierten sich auf die unbewußten psychischen Konflikte und spekulierten, wie Patienten via autonomes Nervensystem linear bestimmte Krankheiten entwickeln. Dabei wurde (und wird teilweise heute noch) ausgeblendet, welche Lebensgeschichte die besonderen Sensibilität des Patienten für Konflikte wie für bestimmte Krankheiten vorbereitete. Die Persönlichkeit bzw. die Persönlichkeitsstörung wird als gegeben hingenommen.

Derart eingeschränkt vorgehend, hielten viele Konzepte, die von Koryphäen der Psychosomatik in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts formuliert wurden, der Überprüfung nur eingeschränkt stand: die Konversion, die Spezifität und die Persönlichkeitsmerkmale. Es gilt heute als erwiesen, daß es keine spezifischen Konfliktsituationen, keine besonderen Persönlichkeitsmerkmale und keine sicheren Anzeichen einer Organminderwertigkeit gibt, welche gesetzmäßig die "Organwahl" bestimmen (Schipperges/Condrau, 60). Kisker et al schreiben, "die psychophysischen Mechanismen im einzelnen, insbesondere auch die Frage der 'Organwahl', sind ungeklärt." (1991, 118) Die älteren Theoriemodelle wurden durch neuere Vorstellungen modifiziert und erweitert. Einige tauchen auf und müssen wieder verworfen werden; die "Krebspersönlichkeit" war offenbar bloß ein Hirngespinst der Psychosomatik.

Das gilt auch für andere, nicht psychoanalytisch beeinflußte Konzepte wie zum Beispiel das Streßkonzept. Ein Verständnis des Stresses bei der Entstehung von Krankheiten ist noch unerreicht. Man kann diesen Satz verallgemeinern: "Nach allem was wir wissen sind Menschen aufgrund verschiedener Faktoren für die Entwicklung spezifischer Krankheiten 'programmiert'; aber die ungeheure Komplexität des Gegenstandes wird daran deutlich, daß kein 'Programm' dem anderen gleicht." (Bräutigam et al. 1992, 70)

Viele Richtungen der heutigen Psychosomatik spiegeln die Vielfalt der Reaktionsformen nicht wider, weil sie sich auf die Suche nach den Gemeinsamkeiten von Patientengruppen mit bestimmten Erkrankungen konzentrierten. Nicht nur die Anfälligkeiten für Störungen, auch die Antworten darauf sind - im Rahmen einer bestimmten Bandbreite - unterschiedlich und individuell. Die allermeisten "psychosomatischen Erkrankungen" werden nicht durch die Psyche "ausgelöst"; aber der Mensch "benutzt" Krankheiten, die teils schicksalhaft über ihn kommen, teils durch Unvernunft befördert werden, indem er gemäß seines Charakters teils neurotisch, teils gesund und den Umständen nach vernünftig, teil indifferent auf sie reagiert.

Psychosomatische Krankheiten gelten älteren Autoren (aber auch neuen wie Klußmann, 1986/2002) als spezifisch "menschliche Krankheiten", was beinhaltet, dass Tiere diese Krankheiten (Ulcus duodeni, Colitis ulcerosa, Hypertonie etc.) angeblich nicht bekommen können. Die Logik gebietet aber anzunehmen, dass die Krankheiten der Säugetiere im Grundsatz gleich sind. Ein starkes Argument dafür sind experimentell im Tierversuch ausgelöste Neurosen und Verhaltensstörungen.

Das vegetative Nervensystem (Sympathikus/Parasympathikus) könnte das "missing link" zwischen Körper und Seele sein, doch die Psychosomatik blendet die Beschäftigung damit weitgehend aus. Ein Grund dafür könnte sein, daß dies System nicht vollständig, aber im wesentlichen autonom und unwillkürlich ist, was die Möglichkeit einer "vernünftigen", kognitiv-zerebralen und gewollt psychosozialen Steuerung zentraler körperlicher Funktionen erheblich mindert. Der Einfluß von Streß, Aufregung und Unglücklichsein ist gegeben, doch sind diese Einflüsse recht unspezifisch. Die bedauerliche Tatsache des Ausblendens von körperlichen Gegebenheiten lässt sich generalisieren: Ein Teil der geisteswissenschaftlichen Psychosomatik und Psychologie klammert Erkenntnisse der Naturwissenschaften aus. Ihnen fällt es schwer anzuerkennen, dass der Mensch auch eine biologische Prägung hat. Dabei würde sich die Beschäftigung mit der Biologie lohnen, denn sie erweitert unseren Horizont. Dazu gehört auch das Wissen um die Gene. Sie stellen die Grundlagen unserer Existenz dar, wenngleich sie nicht der Kern unseres Wesens sind.

Das Immun- und endokrinologische System scheint das Bindeglied, das "missing link" zwischen Körper und Psyche zu sein, doch aus dieser scheinbar zufriedenstellenden Antwort ergeben sich umgehend neue Fragen. Ärzte im 19. Jahrhundert waren stolz darauf, selbst im engsten Kontakt mit Kranken nicht zu erkranken. Sie selbst und Psychologen führten das auf den Willen (nicht zu erkranken) bzw. auf ein starkes psychisches Ich zurück. Heute wissen wir, dass einige erkranken und andere nicht, weil sie ein charakteristisches Muster von Immunbotenstoffen aufweisen. Also nicht ein "starkes Ich", sondern ein bestimmter Mix im Blut und zusätzlich der Zufall dürften die entscheidenden Faktoren gewesen sein, und ihr "Wille" war nur glückliche Einbildung.

Antworten auf die Frage, wie die beiden Teilsysteme Psyche und Soma miteinander kommunizieren, könnten die Psychoneuroimmunologie, die Psychoneuroendokrinologie sowie die Psycho- und Neurophysiologie geben. Sie sind kaum 30 Jahre alt und konnten schon viel zum Wechselspiel von Körper und Seele erhellen Und doch können sie nicht zufriedenstellend angeben, wie und an welcher Stelle der "Umschlag" von einem Teilsystem zum anderen stattfindet.

Zudem ist dieses Wissen für die Behandlung von Patienten in praxi kaum anwendbar, es trägt wenig bei zu unserem Verständnis der Welt der "mittleren Dimensionen", der nach menschlicher Wahrnehmung "realen Welt". Es ist sehr die Frage, ob es zumutbar oder sinnvoll ist, den Patienten in die extrem komplex gewordene Wissenschaft von Genetik, Zellularpathologie, Immunsystem, Hormonhaushalt und vegetativem Nervensystem einzuführen. Zumal es bis heute schlechterdings keine psychologische Methode gibt, entzündungsfördernde Zytokine oder Immunzellen gezielt zu hemmen oder zu stimulieren. Jedes Treppensteigen, ja jegliche Aktivität verändert die Zusammensetzung der Immunzellen und der Botenstoffe im Blut. Es lassen sich heute Blutbilder erkennen, die eindeutig auf Krankheiten hindeuten, doch tatsächliche Erkrankung hängt von vielen Faktoren ab, von denen die psychischen eher nebensächlich sind.

Zum Problem der unterschwelligen Erkrankung (einer Infektion beispielsweise) hat die Psychosomatik kaum etwas beizutragen. Unterschwellige Erkrankungen können zu leichtem Unwohlsein und unspezifischen Symptomen führen oder vom Betreffenden gänzlich unbemerkt bleiben. Gleichwohl wird man, wenn überhaupt eine Untersuchung in einem solchen Zustand stattfindet (warum sollte er?), eine Blutbildveränderung und evtl. einen Krankheitserreger feststellen können. Was bedeutet es  für die Psychosomatik, wenn eine reale Infektion unbemerkt vorbei geht? Das Vorhandensein von Krankheitserreger ohne Erkrankung ist ein Rätsel, das sie nicht lösen kann.

Bislang wird der Wert psychosomatischer Aussagen stark eingeschränkt durch die Tatsache, daß sie an ausgelesenen Patientengruppen retrospektiv gewonnen werden. Es wird schwer zu unterscheiden, was Ursache und was Wirkung, was Ätiologie und was Krankheitsbewältigung ist. Die Ursache wird von der tiefenpsychologisch beeindruckten Psychosomatik recht willkürlich im Charakter angenommen, doch tatsächlich kann es schwierig, ja unmöglich sein, ist in einem komplexen System wie dem Menschen die Ursache auszumachen. Das "Leitsymptom" ist nur das letzte Glied in einer langen Reaktionskette. Der Zufall als Wirkfaktor wird in der Regel ignoriert.

  Die Datenlage ist entweder unbefriedigend oder unklar. Es werden beeindruckende Einzelfälle ausführlich geschildert, doch häufig fehlen wissenschaftlich nachprüfbare Untersuchungen an einer größeren Anzahl von Patienten. Die häufige Verwendung von Worten wie "kann", "oft", "häufig" zeigen, daß der Zusammenhang kein fester ist. Bei den Einzelfällen handelt es sich bei genauer Betrachtung tatsächlich um nicht mehr als eine zeitliche Koinzidenz (Gleichzeitigkeit) von Lebensereignis und somatischer Erkrankung. Koinzidenz kommt vor, ist aber eher selten; Menschen erkranken oftmals psychosomatisch, ohne dass ein begleitendes herausragendes Lebensereignis erkennbar wäre. Manchmal reicht ein winziger Anstoß von außen oder von innen, um manifest zu erkranken. Die Lebensschwierigkeiten der Patienten sind oftmals so komplex, daß die psychosomatische Krankheit in den Hintergrund tritt und nur noch das "Tüpfelchen auf dem i" ist.

Die Suche nach dem individuellen "Sinn" oder dem überindividuellen "Wesen" einer Krankheit kann sinnlos sein. Zwar hat der Geist Macht über den Körper, ebenso hat aber auch der Körper Macht über den Geist. Das wird von vielen Psychosomatikern übersehen. Der Körper hat weitgehend ein Eigenleben, das nur sehr eingeschränkt durch den Willen gesteuert werden kann. Ziemlich sicher ist die Wirkung des Körpers auf die Psyche viel stärker und unmittelbarer als umgekehrt.

Zu sagen, eine Krankheit hat einen Sinn, hat etwas halb Religiöses an sich. Mit dem Postulat eines Sinns wird gesagt, daß im Körperlichen ein Sinn a priori existiert, der nur noch entdeckt werden müsse. Ich halte es hingegen mit Albert Camus, der sagte: Die Welt ist die Welt, das Leben ist das Leben, der Mensch ist der Mensch; sie haben keinen Sinn außer dem, den ich in ihnen erfinde, ihnen zuschreibe. Das heißt, wenn ich keine Lust oder kein Training habe, meinen Krankheiten einen Sinn zu geben, so haben sie definitiv keinen. Das religiöse Moment der Sinnsuche besteht darin, daß der naive Sinnsucher etwas sucht, von dem er nicht weiß, daß er es selbst generiert - sei es Gott, sei es Sinn.

Indem ich hier allgemein von Erkrankung spreche, mache ich bereits den Fehler, mich nicht mehr im engeren Bereich der Psychosomatik zu bewegen. Diese Tendenz ist in der personalen, tiefenpsychologischen und anthropologischen Psychosomatik allgemein: es wird meist nicht zwischen Psychosomatik im engeren Sinne und der allgemeinen psychischen Seite von Krankheiten unterschieden.

Der Grad der Verantwortlichkeit für eine Erkrankung ist umstritten; in der Literatur werden meist nur schwer beweisbare Glaubenssätze abgehandelt. Die tiefenpsychologische und anthropologische Psychosomatik hat die Tendenz, die Verantwortlichkeit unrealistisch überzubetonen, was den Patienten unter Rechtfertigungsdruck setzt und seine Heilungsaussichten senkt, denn eine "psychische Krankheitsgenese" bedeutet implizit das Eingeständnis eines eigenen, persönlichen Versagens.

Es wird meist nicht unterschieden zwischen psychosomatischen Erkrankungen im Kindes- und im Erwachsenenalter; damit wird das wichtige Thema "Selbstverantwortung" weiter verwischt.

Der Anspruch, den Menschen in seiner psychobiosozialen Einheit zu sehen, wird von keiner Disziplin wirklich eingelöst, weder von der Medizin noch von der Psychotherapie (und auch nicht von Außenseitermethoden wie der Homöopathie). Der Anspruch, den Menschen "ganzheitlich" zu sehen, scheint mir uneinlösbar, wenn darunter verstanden wird, auch seine Genetik, Endokrinologie, Neurologie und Zellularpathologie, seine Familie und sein Sozialleben mit zu berücksichtigen, von seiner Kindheit, seinem seitherigen Gewordensein, seiner Ernährung, seinem Familienleben, seinem Beruf und den gesellschaftlichen Einflüssen ganz zu schweigen. Medizin und Psychologie verharren weiterhin in ihren Domänen, mit einem erdrückenden Übergewicht der wissenschaftlichen Körpermedizin.

Auf der anderen Seite und teilweise in Reaktion auf den erzwungenen Rückzug wird eine Ausweitung der Psychosomatik versucht, indem betont wird, daß jede Erkrankung eine psychische Reaktion nach sich zieht. Besonders bei schweren und chronischen Krankheiten ist psychologische Unterstützung hilfreich, aber auch bei körperlich weniger gravierenden, jedoch psychisch belastenden Störungen wie der Akne. Das ist aber nicht mehr die ursprüngliche Psychosomatik. Sich auf diese Position zurückzuziehen ist ein indirektes Eingeständnis, dass die klassische Psychosomatik mit der alleinigen Wirkungsrichtung Psyche --> Körper versagt hat.

In der psychosomatischen Literatur wird stillschweigend, dafür aber durchgängig, davon ausgegangen, daß im Individuum eine körperliche wie seelische Homöostase waltet und Krankheit eine Störung des inneren Gleichgewichts bedeutet. Tatsächlich ist die innerphysische Kommunikation rhythmisch (d.h. oszillierend), genauso wie der Lebensvollzug rhythmisch ist. Die bekanntesten Rhythmen sind der Ovarialzyklus der Frau und der von Schlafen und Wachen. Das Auftreten bestimmter Krankheiten (Depression, Asthma) zu bestimmten Tages- oder Jahreszeiten hängt vielleicht eher von diesen natürlichen Rhythmen und weniger von psychischen Zuständen ab. Die Tatsache, daß biologische Funktionen einschließlich einiger Verhaltensweisen nichtlinear, dynamisch, periodisch, zeitabhängig, individuell und unvorhersehbar sind, reduziert noch einmal den Einfluß der Psyche auf körperliche Zustände. Nur einige rhythmische Funktionen unterstehen der Kontrolle des Bewußtseins (z.B. durch Biofeedback).

Die Psychosomatik im landläufigen Sinne des Alltagsverstandes unterscheidet nicht zwischen Missempfindungen und psychosomatischen Störungen. Es gehört mit zu den Schludrigkeiten psychosomatischen Alltagsdenkens, nicht zwischen beiden trennen zu wollen. Die Folge ist, dass jegliche körperliche Manifestation als Signal oder Botschaft missverstanden wird. Die Folge der Folge ist eine Tendenz zur Hypochondrie. Tatsächlich hat so gut wie jeder Mensch täglich mehrere Missempfindungen, und erst ein überbordendes und ungehemmtes psychosomatisches Denken macht daraus eine Krankheits- und Seelenlehre. Es ist fast schon unerträglich mit ansehen zu müssen, wie sich selbst ansonsten  kluge Menschen mit der Suche nach "Gründen" quälen.

Weil viele bis die meisten dieser Punkte in der psychosomatischen Literatur fehlen, ist eine bedauerlicher Mangel an wissenschaftlicher Redlichkeit und an logischer Argumentation zu konstatieren.

Viele dieser "Verunsicherungspunkte" gelten freilich auch für die wissenschaftliche Medizin, die mit uneinheitlichen Definitionen, unklaren Ursachen, fehlenden Differentialdiagnosen und verschiedenen, teilweise konkurrierenden Therapien zu tun hat. Das Ausmaß der Unklarheit in der Psychosomatik übersteigt aber fast schon die Möglichkeit, mit dieser Wissenschaft sinnvoll umzugehen. Ich habe Verständnis für jene Mediziner (sie sind in der erdrückenden Mehrheit), die einen solchen wachsweichen Zugang zu den Krankheiten der Menschen meiden. Wenn eine Sache derart zweifelhaft ist, dann hat es wenig Sinn, sich mit ihr abzugeben. Auch unter Psychologen rufen die häufig noch anzutreffenden "wilden" Ursachenzuschreibungen und kaum verhüllten Schuldzuweisungen (vor allem in der Psychoanalyse) Abwehr hervor.

In der Psychosomatik müssen wir uns wohl eine andere Denkweise angewöhnen.

Offenbar ist es nötig, sich ganz oder doch weitgehend von der Ursache-Wirkungs-Kette zu verabschieden. Die Wechselwirkung zwischen Leib und Seele sowie zwischen Individuum und Umwelt durchläuft vor ihrem Abschluß (hier: der manifesten Erkrankung) eine ganze Reihe von Stadien, während derer jedes Teilsystem meist mehrere Optionen offen hat. Welches davon gewählt wird bzw. zum Tragen kommt, steht am Anfang des Prozesses nicht genau fest, sondern hängt von Faktoren und Zufällen ab, die der Psychosomatiker entweder nicht kennt oder nicht voraussagen kann. Das ist der Grund, warum die Suche nach Persönlichkeitsmerkmalen relativ erfolglos war und Spezifitätsmodelle nicht funktionieren. Nur im Rückblick läßt sich der Ablauf samt seinen zufälligen Komponenten fälschlicherweise als kausal ansehen. Diese Kausalität ist eine scheinbare, weil nachträglich konstruierte.

Was die Ursachen in der Psychosomatik betrifft, gibt es noch eine weitere Komplikation, denn wir müssen zwischen unmittelbaren und mittelbaren Ursachen unterscheiden. Alle Aktivitäten, die auf dem Programm der Gene bzw. der biologischen Natur des Menschen beruhen, sind unmittelbare Ursachen. Damit ist besonders die Physiologie, die körperliche und geistige Entwicklung und das Verhaltensrepertoire gemeint. Diese Ursachen sind nicht beliebig variabel. Die mittelbaren Ursachen sind diejenigen, die die Varianten auf der Grundlage der unmittelbaren Ursachen darstellen, d.h. die körperliche und charakterliche Entwicklung. Auch diese Ursachen sind nicht beliebig formbar, sondern hängen in gewissem Umfang vom Milieu und dem eigenen Willen ab. Zu vielen Kontroversen und Mißverständnissen kommt es nur deshalb, weil die eine Seite zu ausschließlich biologische (unmittelbare), die andere Seite nur psychologische (mittelbare) Ursachen in Betracht zieht. Eine Besonderheit der belebten Welt besteht nun mal darin, daß sie diese zwei Arten von Ursachen hat. Beide wirken gleichzeitig.

Das Bild von der Ursache-Wirkungskette ist auch deswegen falsch, weil Organe einerseits und Körper/Psyche andererseits in Kreissystemen miteinander kommunizieren. Was an der Schildrüse mit nur einem Organ gezeigt wurde, funktioniert im gesamten Körper: Es findet mittels Botenstoffe ein "Dialog" über weite Strecken des Körpers statt, deren einzelne Teile (Organe, Nervensystem, Hormonsystem, Immunssystem) sich in mehr oder weniger ausgeprägtem Maße beeinflussen und steuern, aufschaukeln und dämpfen. Diese Sichtweise hat sich erst in den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts angebahnt; die großen Psychosomatiker konnten davon noch nichts wissen, aber gerade deswegen erscheinen sie uns heute nur noch als spekulativ.

Das Wort Determinismus scheint insgesamt fehl am Platz, selbst wenn man dazu neigt, die biologische Seite des Menschen stärker zu betonen. Die Entwicklung zu einer psychosomatischen Krankheit erfolgt auf der Basis eines Prozesses, den ich "Folgerichtigkeit in der Freiheit" nennen möchte. Im Rückblick, den die Psychotherapie versucht, erscheint Handeln und Reagieren oftmals schlüssig, manchmal sogar logisch, doch meist besteht in der Regel selbst bei einem starren Charakter die Möglichkeit, auch anders zu handeln. Es gibt nicht nur mehrere Ursachen, sondern auch mehrere Lösungen. Dieser Freiheitsspielraum wird vom Psychotherapeuten bewußt gesucht, um dem Patienten neue Erfahrungen zu ermöglichen. Aus dem Streit zwischen Zufall und Notwendigkeit sollte eine wissenschaftliche Haltung hervorgehen, die die "evolutionäre Entwicklung" des Individuums untersucht. Jeder Mensch ist sehr unterschiedlich mit Wahrnehmungserfahrungen, einer Geschichte, einem komplizierten Sozialisationsprozeß und sehr subjektiven Erfahrungen ausgestattet.

Denken und Handeln ist überdeterminiert - oder anders gesagt: plural motiviert. Meist konkurrieren mehrere Motive miteinander, bei der sich ein Motiv evolutionär durchsetzt, was sich im Rückblick - und nur im Rückblick - als folgerichtig interpretiert werden kann (bei einer immer vorhandenen Irrtumsmöglichkeit). Die Rückführung einer Handlung oder einer Erkrankung auf eine Ursache ("Charakter") oder ein Motiv ("Abwehr") wird der Psychosomatik nicht gerecht. Kein Faktor allein ist für das Ergebnis völlig verantwortlich. Das reduziert die Vorhersagbarkeit von Verhalten und Entwicklung. Die Herausbildung mehrerer, oftmals konträrer psychosomatischer Schulen beruht mit darauf, daß die Überdeterminiertheit nicht beachtet wurde. Die Schulen gingen bis in die 50er Jahre des 20. Jahrhunderts hinein reduktionistisch vor; sie versuchten, eine einzige Ursache zu finden. Das führt zu dem unvermeidbaren Umstand, daß für psychosomatische Erkrankungen mehrere Erklärungen vorliegen, die sich teilweise ausschließen oder widersprechen.

Wir sagten, eine "psychische Krankheitsgenese" bedeutet implizit das Eingeständnis eines eigenen, persönlichen Versagens (so z.B. Condrau/Schipperges 1994, 148). Dieses Postulat kann in einigen Fällen von Vorteil sein, weil es den Patienten zum Nachdenken und eventuell zum gesundheitlichen Handeln anregt, in anderen Fällen werden Abwehr und Widerstand gegen die psychische Therapie oder gegen die ganze Behandlung ausgelöst oder verstärkt. Will die Psychotherapie bei sogenannten psychosomatischen Krankheiten ernst genommen werden und Erfolg haben, sollte die These von der "psychischen Genese" stark zurücktreten und nur noch bei kooperierenden Patienten als Möglichkeit vorsichtig diskutiert werden. Schon allein deswegen, weil - wie ich zu zeigen versuchte - die "psychische Genese" kaum oder gar nicht zu beweisen ist. Mit anderen Worten: Man wird in einer anderen Sprache über Psychosomatik schreiben und mit dem konkreten Patienten sprechen müssen. Diese Sprache wird zurückhaltender sein müssen als bislang.

Die Diagnose "psychosomatische Erkrankung" ist noch allzu oft eine vorschnelle Verlegenheitsdiagnose. Tatsächlich muß eine funktionelle Störung definitiv mit einem psychisch relevanten Konflikt oder psychischen Störungen mit Beeinträchtigung des üblichen Lebensvollzugs assoziiert sein, um sie als psychosomatische Erkrankung definieren zu können. Es gibt aber Fälle, in denen beim besten Willen keine wesentlichen Konflikte - weder in der Kindheit noch aktuell - gefunden werden können; sie dürften eigentlich nicht "psychosomatisch" genannt werden. Es handelt sich streng genommen um eine neue "nichtsomatisch-nichtpsychosomatische" Krankheitskathegorie mit spezifischen Herausforderungen für Psychotherapeut und Arzt. Es sollte überlegt werden, ob es sich bei Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn wie bei vielen anderen sog. psychosomatischen Krankheiten wirklich um ein einheitliches Krankheitsbild handelt, oder ob nicht vielmehr diese Erkrankungen je nach Ätiologie in "psychosomatische" und "somatische" Gruppen unterteilt werden müssen.

Überhaupt muß viel genauer über Psychosomatik gesprochen werden. Wenn von Selbstverantwortung die Rede ist, so müssen ihre möglichen Einschränkungen benannt werden: geistige Behinderung, Sucht, äußerer Zwang und Gewalt, genetische und andere physische Faktoren. Es muß klar werden, ob man von Säuglingen, Kindern oder Erwachsenen spricht. Es muß deutlich werden, welchen Einfluß Genetik, Biologie, Milieu, Erziehung und Eigenreaktionen haben. Es müssen die Schwierigkeiten der Differentialdiagnose benannt werden. Es dürfen nicht die Mißerfolge der psychosomatischen Psychotherapie verschwiegen werden. Bei Aussagen zur Persönlichkeit von Psychosomatikpatienten muß angegeben werden, ob es sich um erworbene oder ererbte Eigenschaften handelt. Es muß geschrieben werden über die unterschiedlichen Reaktionsmöglichkeiten: Einige Patienten leiden unter dem Gefühl der sozialen Minderwertigkeit, andere leiden wenig und bemühen sich um Anpassung und wiederum andere lassen sich nicht im mindesten subjektiv beeinflussen. Die emotionale Selbsteinschätzung ist manchmal wichtiger als der objektive Befund, manchmal aber auch nicht.

Die Psyche wirkt über vielfältige und wenig überschaubare Wege schleichend und langfristig auf den Körper ein. Der Körper hingegen nimmt in der Regel sofort auf die Psyche Einfluß, indem wir uns Sorgen machen und unseren Körper beobachten. Die Wirkung des Körpers auf die Psyche ist viel stärker und unmittelbarer ist als umgekehrt.

Nicht nur muß die Medizin viel stärker als bisher ihre Therapie psychisch begleiten; die Psychologie ist aufgefordert, den gegenwärtigen Wissensstand der Medizin aufzunehmen und zu berücksichtigen. Die Auffassung, daß eine fast völlig seelenlose Körpermedizin mit Hilfe einer weitgehend körperlosen Seelenmedizin korrigiert werden könnte, ist ungenügend.

Die geforderte Genauigkeit hat Grenzen. Die Korrelation zwischen subjektiven Beschwerden, Symptomatik und organischer Läsion ist keineswegs sehr eng. Offenbar bleibt es bis auf weiteres ein Paradox, daß ein Mensch Symptome haben kann mit und ohne den Nachweis anatomischer Veränderungen. Er kann krank sein, ohne zu leiden, und er kann leiden, ohne im medizinischen Sinne krank zu sein, er kann erkranken an leichten Ursachen und er kann gesund bleiben selbst bei starken Infektionen oder Belastungen.

Psychosomatik müßte mehr als bisher in nicht vorausgelesenen Gruppen prospektiv erforscht werden. Dabei müßten psychisch klar definierte Gruppen über längere Zeit beobachtet werden, ob sie für bestimmte körperliche (Funktions-) Einschränkungen disponiert sind. Doch es ist die Frage, ob sich dieser Aufwand lohnt, da bei derzeitigen Stand des Wissens mit einiger Sicherheit anzunehmen ist, daß kein eindeutiger Zusammenhang gefunden wird. Es ist dem Zufall oder noch nicht bekannten Parametern überlassen, ob und in welches Organ eine Persönlichkeitsausprägung oder psychische Störung "fährt" - und es ist sehr die Frage, ob dazu überhaupt eine psychische Störung nötig ist.

Es sieht so aus, als ob sich Psychologie und Psychotherapie in Psychosomatik und der psychischen Begleitung von Krankheiten in wesentlichen auf eine unspezifische stützende, helfende und Zuversicht verbreitende, mit einem Wort: gesundheitsfördernd Rolle beschränken muß. Die Erfolge dabei sind meßbar in Form von verkürzten Krankenhausaufenthalten, weniger Medikamenteneinnahme und weniger Arztbesuchen. Ferner ist Psychotherapie spezifisch hilfreich beim Lernen, mit bestimmten Krankheiten (wie beispielsweise Asthma bronchiale oder Diabetes) umzugehen. Krankheit und Krankheitsgefühl entspringen nicht nur aus dem Leiden an körperlichen Störungen, sondern auch aus der Unfähigkeit, sich an neue Gegebenheiten oder auch an eine Krankheit anzupassen. Psychotherapie hätte demzufolge zunächst einmal die Aufgabe, das adaptive Versagen zu korrigieren. Mit dem Versuch, soziale Fehlanpassungen und krankheitsaufrechterhaltendes Verhalten zu korrigieren, hätte die psychologische Psychosomatik schon viel zu tun. Dabei hätte eine psychosomatische Therapie letztlich nicht auf  Typisierungen, sondern auf die für den einzelnen Kranken typische Verbindung von Persönlichkeit und situativer Auslösung zu achten.

Im folgenden möchte ich vor allem den letzten Punkt, die Rolle der Psychotherapie und des Psychotherapeuten in der Psychosomatik, näher beleuchten. Denn obwohl sich die Psychosomatik als ärztlich-psychologisches Fach meines Erachtens in einer verzweifelten Defensive befindet, kommen größere Aufgaben auf den Seelen- und Körperarzt zu.

Der Psychologe/der Arzt der Zukunft

Thure von Uexküll vertrat nach dem Zweiten Weltkrieg ein ganzheitliches "bio-psycho-soziales Modell", ohne daß sich die wissenschaftliche Medizin merklich von seiner Kritik am "Maschinenmodell" der Bio-Medizin in ihrer Arbeit irritieren ließ. Ebenso wenig konnte er das psychoanalytisch inspirierte Krankheitsmodell aufbrechen, das sich weitgehend auf ein psychologisches Entwicklungs- und Charakterparadigma begrenzt. Uexküll und Wesiak ziehen für ihre psychosomatische Theorie die Systemtheorie und die moderne Semiotik (Zeichenlehre) heran. Die Vorgänge im Menschen werden auf verschiedenen Systemebenen betrachtet, wobei innerhalb der verschiedenen Ebene andere Zeichensysteme (Verständigungsmechanismen) gelten: Auf der physiologischen Ebene kommunizieren Zellen und Organe mit chemischen und elektrischen "Zeichen", auf der nächsten Ebene wirken die endokrinen, immunologischen und nervalen Zeichensysteme, darüber befinden sich die Informationsübermittler Sinnesorganeindrücke und Gefühle. Mit Hilfe dieser Zeichen und seines Bewußtseins baut das Subjekt "seine Welt" auf. Jede dieser Ebenen ist in Maßen eigenständig. Dabei werden somato-psychische "Aufwärts-Effekte" und psycho-somatische "Abwärts-Effekte" sichtbar, die beide ihre gleichgewichtige Bedeutung und ihr partielles Eigenleben haben. Vermutlich wird man auch einen sich gegenseitig beeinflussenden Regelkreis zwischen beiden Bewegungen annehmen müssen.

Hier bekommt Victor von Weizsäckers "Gestaltkreis" seinen Sinn: Psyche und Soma sind ein fortlaufendes und sich gegenseitig bedingendes und führendes, kreisförmig verbundenes Hin und Her. Weizsäcker geht aber meines Erachtens zu weit, wenn er - ausgehend von seinen Gesprächserfahrungen mit Patienten - meint, Körper und Seele könnten sich gegenseitig vertreten und "erläutern": Was verdrängt wird (eine Krise z.B.), wird im Körper wirksam, was ins Bewußtsein gezogen wird, verliert an seiner leiblichen Kraft (Bräutigam et al., 77f). Das ist das psychoanalytische Credo. Doch das System Körper "artikuluiert" sich nur allzu oft undeutlich und oftmals gar nicht. Inwieweit die Modelle von Weiner, Uexküll, Wesiak und Weizsäcker wirklich integrative Theorien sind, oder ob sie nicht eine bloße Addition biologischer, psychologischer und sozialer Gesichtspunkte sind, muß hier offenbleiben. Ich habe starke Zweifel, daß ein einzelner Therapeut alles integrieren kann. Durch die notwendige und wünschenswerte Zusammenarbeit mit Ärzten, Physiologen und Pflegekräften wird die Rolle des Psychologen einerseits (vom heutigen Stand der Dinge aus betrachtet) aufgewertet, andererseits relativiert und begrenzt.

Was folgt daraus für die psychosomatische Psychotherapie? Zunächst nicht sehr viel. Man wird weiterhin mit dem Patienten einfühlend sprechen, aber gleichzeitig wird man keine zu hohen Erwartungen an die Veränderungsmöglichkeiten stellen. Der Mensch ist nicht unbegrenzt. Seine Angst hemmt ihn ebenso wie physiologische Parameter. Ein falscher Sinneseindruck ist genauso schwer zu korrigieren wie ein Vorurteil. Der "vollständige Umbau der Persönlichkeit" in Richtung auf Gesundheit ist vielleicht wünschenswert, aber selten zu realisieren, möglicherweise auch gar nicht nötig. Oftmals ist es ausreichend, den Patienten in dessen individuellem Umgang mit einer Krankheit zu stabilisieren. Ein ausgeglichenes Wesen, eine sinnvolle Abwechslung von Ruhe und Aktivität kann dabei nicht schaden.

Das Spezifische der psychologischen Psychosomatik wird ihre Unspezifität sein. Es gibt in Deutschland ein undurchschaubares Wirrwarr psychotherapeutischer Schulen und Splittergruppen, organisiert in nicht weniger als zweihundert Fachgesellschaften. Quer dazu wird der Ruf lauter nach Beachtung und Bejahung jener unspezifischen Heilfaktoren, die unabhängig von der jeweiligen Schule Voraussetzung des Psychotherapieerfolgs sind. Es geht in der Tendenz um das Praktizieren einer patienten- , nicht einer methodenorientierten Psychotherapie.

Das Herstellen einer vertrauensvollen Beziehung ist die unabdingbare Voraussetzung. Dazu gehört zunächst das therapeutische Milieu - eine Umgebung, in der sich der verstörte, aufsässige oder schweigsame Kranke wohlfühlt, in der er sich sicher und angstfrei bewegen kann. Der Therapeut kann ermuntern, darüber nachzudenken, was der Patient will oder nicht will und was gerade sein wichtigstes Ziel ist. Jemand kann langsam zu klarem Denken zurückfinden, wenn eine Atmosphäre der Akzeptanz und des Wohlwollens die Ängste sowie Gefühls- und Denkstarrheit löst. Aber ist das schon Psychotherapie? Ja, weil sie besondere Anforderungen an den Seelenarzt stellt, die gelernt und geübt werden müssen. Neben dem Angebot einer schützenden und stabilisierenden Umgebung wären das das Aufrechterhalten einer vertrauensvollen Beziehung, Empathie, Einfühlung, die Stärkung der gesunden Anteile der Patientenpersönlichkeit und die Wiederherstellung seiner Autonomie. Spezifisch ist die Therapie nur noch in Hinsicht auf den Patienten, indem ihm konkrete Lösungsmöglichkeiten aufgezeigt und ihm Zukunftsperspektiven eröffnet werden.

Es ist gelegentlich die Erwartung geäußert worden, daß die Psychosomatik eine Wissenschaft sein kann, die den Weg mit öffnet hin zu einer psychologisierten Gesellschaft. Wichtige Indizien für diese gesellschaftliche Tendenz sind:

Die medizinische und psychologische Forschung wird zukünftig genauere Beschreibungen der geistig-körperlichen Zusammenhänge liefern. Die beteiligten Wissenschaften werden ihre Erkenntnisse über die Zusammenhänge zwischen Geist und Körper sicher noch besser und allgemeinverständlicher ausdrücken. Das Wechselverhältnis wird im Lichte neuropsychologischer Forschung neu tariert. Indem die Psychologie Erkenntnisse der Medizin anerkennt, scheint sie an Einfluß zu verlieren, doch gleichzeitig sind die Erkenntnisse und die guten Wirkungen der Psychologie so kraftvoll, daß sie stärker in die Medizin Eingang finden werden.

Ob die Psychologie weiter in das Bewußtsein der Menschen eindringen wird, ist noch nicht vorauszusehen. Einerseits nehmen immer mehr Menschen eine Therapie in Anspruch, andererseits scheint das Bedürfnis nach psychologischer Selbsterkenntnis weiterzuschreiten zu Spiritualität und Esoterik. Möglicherweise wird die sich ständig verbreitende Esoterik in manchen Aspekten eine Psychologisierung stützen.

Die gesellschaftlichen Auswirkungen einer allgemeinen Psychologisierung könnten umwälzend sein: Schon in der Grundschule werden Kinder in Entspannungstechniken geübt. Im alltäglichen Umgang der Menschen miteinander wird es mehr Verständnis geben; viele Menschen kennen ihre eigenen Komplexe und können sich besser in andere einfühlen. Die Krankenhäuser und die Krankenbehandlung werden anders aussehen: Menschlicher, wärmer, persönlicher, mit sehr viel mehr Gesprächen. Dies alles könnte nicht nur aus Gründen der Menschlichkeit eintreten, sondern auch aus Gründen der Kostensparung. Die Gesundheitspolitik wird krankmachende Einflüsse wie das Rauchen und den Alkohol nicht mehr durch Subventionen und Werbung unterstützen. Die Krankenkassen werden den Ärzten mehr Möglichkeiten und vor allem mehr Zeit für Gespräche einräumen.

Die postulierte Unspezifität von Psychosomatik und Psychotherapie öffnet den Weg nicht nur zu einer psychologisierten, sondern auch zu einer philosophischen Heilkunde. Über die Krankenbehandlung im engeren Sinne hinausgehend erschließen sich damit ganz neue Felder des Gesprächs zwischen Patient und Therapeut.

Sie beginnen mit den großen Fragen nach Gesundheit und Krankheit. Beide Termini sind aufeinander bezogen. Gesundheit scheint dabei der umfassendere Begriff zu sein, da Krankheit die Einschränkung jener Freiheit ist, die die Gesundheit bietet. Psychosomatik und Psychotherapie könnten unter dieser Perspektive ihre Aufgabe umdefinieren: weniger Krankenbehandlung und mehr Prävention. Wir erleben diesen Schwenk derzeit (Ende der 90er Jahre) in der Zahnheilkunde. Indem die Zahnärzte die Aufgabe der Vorbeugung auf sich genommen haben, hat sich die Zahngesundheit in Deutschland deutlich verbessert und nähert sich dem vorbildhaften Stand der Schweiz an. Ziel ist es, die ursprünglichen Zähne bis ins hohe Alter gesund zu erhalten.

Psychosomatik und Psychotherapie könnten die Felder einer umfassenden und wirksamen Einübung in Salutophilie sein, der Freude an der Gesundheit. Dazu bedarf es einer Vorstellung, was Gesundheit sei. Die Tiefenpsychologie hat diesbezüglich wertvolle Gedanken beigesteuert.

So definierte S.Freud Gesundheit als "arbeiten und lieben" können. Aber auch die Erinnerungsfähigkeit spielte bei ihm eine eminent wichtige Rolle. Wer sich seiner Geschichte mutig erinnert, braucht keine Verdrängung. Zentral war im ferner die Bewältigung des Ödipuskomplexes, den man in etwa als Abnabelung von der mütterlichen Verwöhnung und Erweiterung des Horizonts auf den Vater (und weiterer Personen) definieren könnte. Logos und Eros waren im schlußendlich die zwei großen hoffnungsvollen Kräfte der gesunden individuellen Entwicklung und eines hoffnungsvollen gesellschaftlichen Fortschritts.

A.Adler forderte vom Gesunden eine befriedigende Lösung der drei großen Aufgaben Arbeit/Beruf, Liebe/Ehe und Freundschaft/Gemeinschaft. Der zentrale Begriff seiner Lehre war das Gemeinschaftsgefühl, das ihm zum Gradmesser für seelisch-geistige Gesundheit wurde. Adler lehrte seinen Schülern im Umgang mit Patienten Empathie und Verstehen, und so kann es nicht verwundern, wenn diese Eigenschaften ebenfalls zu einem gesunden Menschen zählen. Er war sogar der Meinung, daß eine gehörige Portion Güte ein wichtiger Garant für seelisch-leibliche Gesundheit sei.

C.G.Jung erkannte im Überbrücken von unvermeidlichen Polaritäten und Antagonismen ein Zeichen für Gesundheit. Wer in der Lage ist, sein Denken, Fühlen, Empfinden und Intuieren in Einklang zu bringen, wird auch sonst in der Lage sein, sein seelisches Gleichgewicht zu halten. Zu den Antagonisten gehören die gegengeschlechtlichen Anteile in einem selbst. Hier ging es Jung darum, diese Anteile als gleichberechtigt anzuerkennen und zu integrieren.

Das höchste Gut des Menschseins ist nach J.Rattner die "Selbstwerdung der Person". Das ist angelehnt an die Jungsche Forderung nach "Individuation". Ein anderes Wort dafür ist "Selbstauszeugung der Person". Viele Philosophen und Psychologen gehen davon aus, daß es vornehmste Aufgabe des Menschen sei, sein innerstes Selbst zum Durchbruch zu verhelfen. Im Geiste Adlers muß hinzugefügt werden: wenn dies von Gemeinschaftsgefühl getragen ist. Das bedeutet, hohe Werte ins Auge zu fassen und um deren Bestand und Fülle zu ringen.

Das Gewissen ist dabei wohl nicht nur die strafende und verbietende Instanz, wie Freud annahm, sondern kann auch ein Wegweiser sein zu positiven Zielen des Verhaltens, des Denkens und der individuellen Entwicklung. Für Adler war das Gewissen die Stimme der Gemeinschaft und des Selbstwertstrebens. Anders gesagt: Gewissen ist der Ruf der Sorge um das Selbstseinkönnen. Das bedeutet, Abschied nehmen vom Massenzwang und der Massenexistenz. Folgt man diesen Gedanken weiter, so landet man bei E.Fromm, der die wichtige Frage stellte, ob Psychotherapie "Anpassung" an die herrschenden Normen der Gesellschaft sei oder ob sie nicht doch die Frage nach dem "Guten" (d.h. dem "richtigen" Leben) stellen müsse.

Der "psychologische Arzt" ist sich zutiefst bewußt, daß Störungen des seelischen und körperlichen Befindens auch in der kindlichen oder späteren Entwicklung sowie in ungünstiger Erlebnisverarbeitung begründet sein können - neben all den anderen bereits genannten Gründen, die dabei nicht ignoriert werden dürfen. Man kann krank werden auch durch einen ungeordneten Seelen- oder Affekthaushalt, durch belastende menschliche Beziehungen, durch Angst und Aggression und durch vorurteilsbeladene Einstellungen zu sich und den Mitmenschen. Ja, auch inhumane Ideen und Weltanschauungen können krankheitsfördernd oder krankheitsauslösend sein. Die Palette der Krankheitsätiologie muß durch die tiefenpsychologischen Erkenntnisse erweitert werden. Der Mediziner und der Psychotherapeut bedürfen daher nicht nur der neueren naturwissenschaftlicher, sondern auch weitläufiger humanwissenschaftlicher und philosophischer Kenntnisse. Wenn sie mit Leidenschaft und Vernunft ihren Beruf ausüben, werden sie unweigerlich mit philosophischen Grundfragen konfrontiert: Was ist Krankheit? Was ist Gesundheit? Was ist die Seele? Was ist der Leib? Wie hängen Leib und Seele in Gesundheit und Krankheit zusammen? Was ist der Mensch, um des sich alle diese Fragen kreisen? Man möchte jedem Arzt ein wenig Interesse für Psychologie und jedem Psychotherapeuten ein wenig Interesse für Medizin, Biologie und Naturwissenschaften wünschen - und beiden mehr Interesse für die Psychosomatik und die Philosophie. Er könnte eine Krönung des Psychotherapeuten- und Arztlebens sein, wenn es in seinen Spätphasen in Lebensphilosophie einmündete. Ohne Lebenskenntnis und Lebensweisheit, Selbsterziehung und innere Reife erlangt man schwerlich die höheren Weihen der psychologischen und ärztlichen Kunst und Wissenschaft. Wir werden deshalb im nächsten Kurs einen Blick auf die medizinische Anthropologie und ihre Möglichkeiten werfen.