Gerald Mackenthun, Berlin

Einführung in die Psychosomatik und Somatopsychologie

9. Schilddrüsenüber- und -unterfunktion

Weite Bereiche des Hormonsystems stehen unter Kontrolle des Zwischenhirns, hauptsächlich des Hypothalamus, das durch Nervenimpulse und/oder eigene Neurosekrete (Hormone) die Ausschüttung der untergeordneten Hormondrüsen steuert. Eine zweite Stufe in diesem Regelkreis nimmt die Hypophyse mit ihren Hormonen ein. An dritter Stelle stehen periphere Hormondrüsen, zu denen die Schilddrüse gehört. Der Regelkreis wird geschlossen, indem die Hormone der dritten Stufe nicht nur in den Zielorganen ihre Wirkung entfalten (im Fall der Schilddrüse Wasserharnruhr, Wachstum, Geschlechtsentwicklung, Fruchtbarkeit etc.), sondern darüber hinaus wieder auf die ihnen selbst übergeordneten hormonproduzierenden Zentren erster und zweiter Ebene einwirken. Für die Schilddrüse sieht das so aus:

     Quelle: Johannes Köbberling 4.11.1996

Im Zwischenhirn (Hypothalamus) entsteht das sogenannte TRH (Thyreotropin releasing hormone). Das TRH stimuliert die Hypophyse und führt zur Ausschüttung von TSH (Thyroid stimulating hormone = Thyreotropin). Unter Einfluß von TSH produziert die Schilddrüse die Hormone T3 und T4 (Trijodthyronin und Thyroxin). Diese Schilddrüsenhormone steuern Verbrennungsprozesse im Stoffwechsel des Organismus. Eine Überproduktion von Schilddrüsenhormonen steigert die Stoffwechselvorgänge, eine Unterproduktion verlangsamt alle Lebensfunktionen.

Was hat das mit Jod zu tun? Im menschlichen Körper sind 50 Milligramm Jod enthalten; davon befinden sich rund 15 Milligramm in der Schilddrüse (die selbst etwa 25 Gramm wiegt). Die Schilddrüse ist demnach eine Art "Jodfalle", die zur Hormonsynthese anorganisches Jod braucht und dieses Jodid aus dem Blutkreislauf abfängt. Das erforderliche Jod wird im Magen-Darm-Trakt aus der Nahrung aufgenommen. Wieviel Jod die Schilddrüse aus dem Blut fischt, hängt von ihrem Aktivitätszustand ab. Liegt die tägliche Jodzufuhr unter einem kritischen Wert (bei Erwachsenen 70 Mikrogramm), so kann die Schilddrüse nicht mehr genug Hormone für die Rückkopplung zum Hypothalamus produzieren. Über die vermehrte Bildung von TRH und TSH versuchen Hypothalamus und Hypophyse, die Schilddrüse trotz Jodmangels doch noch zur Produktion von ausreichenden Mengen der Schilddrüsenhormone anzuregen. Die Schilddrüse schwillt an. Der Kropf kann so groß werden, daß er die Atmung, das Schlucken und den Blutrückfluß behindert. Mit Jodzusatz im Salz oder im Trinkwasser läßt sich der Kropf vermeiden. In mehr als 90 Prozent der (von außen oft nicht sichtbaren) Kröpfe geht keine Schilddrüsenüberfunktion einher (siehe "Wie funktioniert das? Der Mensch und seine Krankheiten", Meyers Lexikonverlag, Mannheim 1994, S.386) Manchmal aber doch, weshalb die Jodzufuhr in Jodmangelgebieten wie Deutschland auch bei unauffälligen Schilddrüsen als Prophylaxe nicht nur gegen den Kropf, sondern auch gegen Über- oder Unterfunktion dringend empfohlen wird. Im Buch "Der Mensch und seine Krankheiten" wird bei Jodmangel auch die Gabe von Schilddrüsenhormonen als Möglichkeit empfohlen. Weil die Schilddrüse bei Jodmangel zu wenig T3 und T4 produziert und die Rückkopplung zu Hypothalamus und Hypophyse gestört ist, können Hormone das überaktive System der ersten und zweiten Ebene ersatzweise bremsen.

Eine Vergrößerung der Schilddrüse (Kropf), die wie gesagt nur selten etwas mit einer Überfunktion zu tun hat, weisen in der Bundesrepublik angeblich über 10 Millionen Bürger auf. Die Rate schwankt je nach Landstrich zwischen 15 und 60 Prozent. Besonders Gebirgsregionen waren zumindest früher "Kropfgebiete". Im Durchschnitt mehr als ein Drittel aller Jugendlichen zwischen 13 und 15 Jahren weist eine unnatürliche Vergrößerung der Schilddrüse auf, wodurch bei Nichtbehandlung im Erwachsenenalter die Gefahr ernster Krankheiten besteht - von lebensbedrohlichen Herzerkrankungen bis zu schweren Gemütsstörungen. Ein Großteil der Betroffenen ist sich dieses Problems nicht bewußt, da eine Vergrößerung der Schilddrüse zunächst optisch kaum wahrzunehmen ist und keine oder nur geringe subjektive Beschwerden verursacht.

In unserem Zusammenhang interessant sind die Funktionsveränderungen. Hormone haben eine die Psyche verändernde Eigenschaften. Das läßt sich allein schon daran beweisen, daß Patienten, denen man fehlende Hormone wieder zuführt, sich nicht nur physisch, sondern auch psychisch normalisieren. Auch die Schilddrüsenhormone weisen psychoaktivierende oder -dämpfende Eigenschaften auf (siehe Tabelle), je nachdem ob sie in überhöhtem Maße vorhanden sind oder eher fehlen. Über eine Stimmungsveränderung wird auch meist eine Verhaltensveränderung induziert, beispielsweise eine Steigerung der sexuellen Aktivität. Bei fast allen endokrin Erkrankten kommen psychische Veränderungen in mehr oder weniger starkem Ausmaß vor. "Es handelt sich somit ganz eindeutig um somatopsychische Veränderungen." (Neubauer und Jürgensen, in: Kindlers Psychosomatik Band 1, S. 490) Das klinische Bild des endokrinen Psychosyndroms ist ganz allgemein durch Veränderungen einzelner Triebe, des gesamten Antriebs und der Stimmung charakterisiert.

Die Inzidenz der Schilddrüsenüberfunktion wird in Kindlers Psychosomatik, Band 1 (S.493) mit eins bis sechs Prozent angegeben, wobei Frauen vier- bis siebenmal öfter betroffen sind als Männer. Nach Angaben des "Forum Schilddrüse e.V." (Hamburg), auf das ich mich im folgenden beziehe, liegen manifeste Funktionsstörungen der Schilddrüse bei zwei bis drei Prozent der Bevölkerung vor, das wären immerhin 1,5 bis 2,5 Millionen Deutsche.

Betrachten wir zunächst die Funktionsanomalien. Charakteristisch für den Überschuß an Schilddrüsenhormonen ist die ungerichtete Erregung fast aller Organsysteme: Beschleunigung von Puls und Atmung, Durchfälle, Gewichtsverlust, Haarausfall, Schlaflosigkeit, Zittern, motorische Unruhe, diffuse Erregbarkeit. Unbehandelt kann dieser Zustand zum Tode führen. Die klinische Symptomatologie der Schilddrüsenunterfunktion ist der Überfunktion spiegelbildlich entgegengesetzt und durch eine generelle Verlangsamung aller Stoffwechselvorgänge einschließlich Antrieb und Motorik bis hin zur Stumpfheit, Apathie, Pseudodemenz und Demenz gekennzeichnet. Noch häufiger als bei der Überfunktion wird das Vorkommen von Psychosen beobachtet. Schwere Erscheinungen einer Hypothyreose sind allerdings selten. Die folgende Tabelle zeigt noch einmal die Manifestationen der Über- und Unterfunktion im Überblick (Folie 10):
 

Die Symptome sind unspezifisch und vom Arzt nur schwer als von der Schilddrüse ausgehend zu erkennen. Die Symptome der Unterfunktion entwickeln sich noch langsamer als bei der Überfunktion. Gerade im Alter werden viele der genannten Symptome als unvermeidliche Altersbegleiterscheinungen angesehen, während sie bei jungen Menschen eher auffällig sind und eher behandelt werden. Die älteren Patienten landen wegen Schwerhörigkeit und Heiserkeit beim HNO-Arzt, wegen trockener Haut beim Hautarzt, wegen Schwindel und Ataxien (Gangstörung) beim Neurologen und wegen Verwirrtheit und Depression beim Psychiater. Es vergehen durchschnittlich fünf Jahre zwischen Auftreten der ersten Symptome bis zur Diagnosestellung.

Die psychische Seite

Seit der ersten Beschreibung der Krankheit im Jahre 1835 wurde immer wieder versucht, verbindliche Zusammenhänge zwischen Schilddrüsenüberfunktion und "emotionalen Faktoren", bestimmten Persönlichkeitsstrukturen und traumatischen Auslösungsmomenten zu finden. Endokrinologen stehen der mit 4 bis 97 Prozent sehr ungenau angegebenen "psychogenen Auslösung" der Hyperthyreose zu Recht skeptisch gegenüber, weshalb die Schilddrüsenüberfunktion nicht mehr zu den klassischen psychosomatischen Krankheiten gezählt werden kann (Kindlers Psychosomatik, Bd.1, 493). Die Schilddrüsenüberfunktion ist entweder eine Jodmangelkrankheit oder eine Autoimmunkrankheit (Morbus Basedow), bei der sich psychische Folgen und Sekundärphänomene einstellen, die vom Kranken nicht willentlich oder durch eine Psychotherapie gesteuert werden können.

In der älteren Literatur (vor 1955) allerdings finden sich noch umfangreiche Beschreibungen von Schilddrüsenpatienten, welche psychische Traumen als auslösend und psychotische Entgleisungen als Folge der Erkrankung beschreiben. Alexander stellte Untersuchungen aus dem Zeitraum 1920 bis 1952 zusammen, in welchen eine emotionale Krise oder ein Trauma gefunden wurde, das dem Ausbruch des Morbus Basedow vorausging. (Basedow ist eine Autoimmunerkrankung, die zur Vergrößerung und zur Überfunktion der Schilddrüse sowie zu Augenveränderung führt.) Schon zwei Jahre später (1954) bezweifelte Bleuler aus umfangreichen eigenen und fremden Beobachtungen die spezifisch auslösende Konfliktsituation bei Hyperthyreose. Er anerkannte allerdings den positiven Einfluß von Psychotherapie. Kleinschmidt fand 1956 bei 81 von 84 Patienten mit Schilddrüsenüberfunktion emotionale Probleme wie vermehrte Angst, destruktive Aggression und Depression, jedoch handelt es sich hierbei nicht mehr um den Beweis eines Auslösers, sondern um eine Koinzidenz (Gleichzeitigkeit).

Bei einer Mortalität von 51 Prozent beim typischen Morbus Basedow (die häufigste Form der Schilddrüsenüberfunktion) und von 91 Prozent bei Schilddrüsenwucherung (Adenom) in den dreißiger Jahren (Dunlap) fragt man sich natürlich nach dem "Sinn" einer solchen "Organwahl". Man geht wohl nicht fehl anzunehmen, daß sich bei dieser Erkrankung die Herstellung eines solchen Zusammenhangs verbietet. Sofern ein psychisches Trauma als Auslöser angenommen wurde, zum Beispiel viel zu frühe Übernahme von Verantwortung für andere (wobei die Schilddrüsenwucherung als Symbol für ein zu rasches Entwicklungstempo genommen wurde), so handelt es sich um Werke aus den Jahren von 1925 an bis zum Anfang der fünfziger Jahre. (ebd., 495) Lidz beispielsweise (1949, 1954) bestätigte Hams und Alexanders Theorie. Er fand den Verlust eines Familienmitgliedes und andere Trennungsprobleme, die dem Ausbruch der Hyperthyreose vorausgingen. Lidz mahnte, die Patienten nach der Schilddrüsenentfernung nicht allein zu lassen, sondern eine begleitende Psychotherapie durchzuführen.

1965 widerlegte ein Autor namens Herman die soziologischen Parameter (Verlust von Bezugspersonen) als auch die Dynamik der Abhängigkeitskonflikte. Auch Harrer (1971) zweifelte die Entstehung der Schilddrüsenüberfunktion auf einer psychosomatischen Basis grundsätzlich an. Ihm folgten weitere Autoren, denen nun modernste endokrinologische Untersuchungsmethoden zur Verfügung standen, was zu einer grundsätzlichen Skepsis gegenüber den psychodynamischen Theorien führte. Die Persönlichkeitsveränderung wird eindeutig als die Wirkung des erhöhten oder verminderten Schilddrüsenhormonspiegels angesehen und es wird die fast komplette Rückbildung der psychischen Störung bei adäquater somatischer Therapie mit Jod oder Schilddrüsenhormon (Thyroxin) betont. Bei Überfunktion wurde eine psychosomatische Theorie versucht und spätestens seit den siebziger Jahren verworfen, während es eine psychosomatische Theorie der Unterfunktion nicht gibt. Bei Unterfunktion können durch Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormonen die psychischen Ausfälle geheilt werden. Bei langer Krankheitsdauer blieben die Einschränkungen der kognitiven Funktionen allerdings auch nach einer solchen Therapie bestehen.

Die physische Seite

In sogenannten Jodmangelgebieten, zu denen Deutschland gehört, wird eine bewußte Jodanreicherung in Lebensmitteln empfohlen, weil hier Jod praktisch nur über Fisch aufgenommen wird. Bäcker, Fleischer, Milchbauern und Restaurants verwenden deshalb Jodsalz. Eine zusätzliche Jodzufuhr kann durch Haushaltssalz in einem gut kontrollierbaren Bereich gehalten werden. Fünf Gramm Salz enthalten 100 Mikrogramm Jod.

Die Jodversorgung hat sich verbessert. Kröpfe bei Neugeborenen beispielsweise wurden ab den 90er Jahren selten (von 3 bis 12 Prozent auf unter ein Prozent). Doch nach wie vor besteht Jodmangel in Deutschland. Der Jodverzehr liegt heute zwischen 46 und 99 Mikrogramm pro Tag bei Frauen und 66 bzw. 139 Mikrogramm/Tag bei Männern. Die WHO empfiehlt für Erwachsene eine Dosis von 200 Mikrogramm täglich, für Schwangere und Stillende 250 Mikrogramm.

Diagnose und Therapie

Die Überfunktion (Hyperthyreose) wird mit Thyreostatika behandelt, die die Produktion von Schilddrüsenhormonen vermindern, bis eine Normalisierung der Schilddrüsenhormonkonzentration wieder erreicht ist. Thyreostatika hemmen die Hormonsynthese durch Blockierung der Jodierung von Tyrosinen (Jodisation). Bei Morbus Basedow ist eine Langzeittherapie für 1 bis 1 1/2 Jahre sinnvoll; die Rückfallhäufigkeit der Hyperthyreose beim Morbus Basedow ist hoch.

Die Radiojodtherapie gilt als beste und eleganteste Therapiemethode, kann aber wegen der Radioaktivität nur stationär vorgenommen werden. Radiojod - Kurzzeichen 131I - ist eine radioaktive Form des Jods, die von der Schilddrüse genauso aufgenommen wird, wie das natürlich vorkommende stabile Jod aus der Nahrung. Für die Radiojodtherapie wird 131I einmalig in Form einer Kapsel oder als Flüssigkeit eingenommen. Das Radiojod wird im Magen rasch resorbiert und gelangt über die Blutbahn in die Schilddrüse. Nach 24 Stunden hat die Schilddrüse ca. 50 Prozent der Menge des eingenommenen radioaktiven Jods aufgenommen. Der Rest wird - vorwiegend über die Nieren - ausgeschieden. Mit Radiojod lassen sich die Überfunktion und die Schilddrüsenvergrößerung behandeln, weil durch die Strahlung ein Teil des überaktiven Schilddrüsengewebes zerstört wird. Nach Operationen von Schilddrüsenkrebs wird damit Resttumorgewebe beseitigt. Die Normalisierung der Stoffwechsellage bei der Schilddrüsenüberfunktion stellt sich innerhalb von 6 bis 8 Wochen nach Radiotherapie ein. Häufig müssen die Patienten übergangsweise noch Schilddrüsenhemmstoffe bis zum Erreichen des Behandlungszieles einnehmen. Die Erfolgsrate liegt bei 80 Prozent. Bei etwa 20 Prozent der Patienten muß die Radiojodtherapie wiederholt werden, was ohne weiteres möglich ist. Beim Kropf führt die Radiojodtherapie zu einer Verkleinerung der vergrößerten Schilddrüse um 30 bis 50 Prozent.

Die Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) ist eine Folge von Entwicklungsstörungen der Schilddrüse oder einer chronischen Entzündung, die angeboren oder erworben sein kann. Die Therapie besteht im lebenslangen Ersatz des fehlenden Hormons.

Eine operative Verkleinerung oder Entfernung der Schilddrüse ist angezeigt, wenn die Schilddrüse Schluckbeschwerden oder Atembehinderung macht, wenn isolierte Knoten gefunden werden, die eventuell bösartig sind, oder wenn Knoten mit einer Überfunktion der Schilddrüse einhergehen. Ein weiterer Grund für das vollständige Entfernen ist Morbus Basedow.

Neubauer und Jürgensen stellen folgende Schlußbetrachtung an: "Hyper- und Hypothyreose sind schwere, mit charakteristischen Veränderungen einhergehende endokrine Erkrankungen. Sie sind daher eher den somatopsychischen als den psychosomatischen Erkrankungen zuzuordnen." (Kindlers Psychosomatik, Band 1, 498) Psychosen und andere psychische Beeinträchtigungen sind Begleit- oder Folgeerscheinungen der krankhaften Schilddrüsenveränderungen, nicht ihre Vorläufer oder Auslöser. In den fünfziger Jahren wurden sie noch als Dekompensation der Persönlichkeit in einer nicht mehr zu bewältigenden Krise gedeutet, doch heute sind sie Ausdruck der biologischen Entgleisung des Stoffwechsels durch ein Zuviel oder ein Zuwenig an Schilddrüsenhormonen. Zwischen der grundsätzlichen Bejahung psychogener Ursachen der Hyperthyreose und der völligen Ablehnung finden sich in der Literatur alle Abstufungen, mit einer Tendenz zur Ablehnung in den vergangenen 20 Jahren. Doch das, was der Arzt oder die Mitmenschen zuerst sehen, ist diese psychische Veränderung, das heißt aber nicht, daß sie die Ursache wären.