Erfassungsbogen für einen "KimaPASS"
..: Es werden € 10,- für die Sachauslagen erwünscht :..

Ihre Anschrift / Antragsteller

 

 Manfred Feiel
Schornsteinfegermeister
Gebäudeenergieberater
Heinestraße 7
34632 Jesberg

www.klima-pass.de
info@klima-pass.de
Fax: 032121308031
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Sraße !
PLZ !
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Tel !
Fax
eMail !

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Erfassung der Grunddaten für das Jahr:   Verbrauchszeitraum für 12 Monate
1. Heizbrennstoff und Verbrauch 2. Grunddaten zur weiteren Berechnung
Heizöl Liter Abgasverlust (Messung Heizung) %
Erdgas Personenzahl
Stadtgas m3 Wohnfläche (gesamt) m2
Flüssiggas Liter Wasserverbrauch m3
Nachtstrom kWh Stromverbrauch (Tagstrom) kWh
Braunkohle, Brikett, Eierkohle kg 3. Sonstiges
Scheittholz  Rm Solare Warmwassernutzung
Pellets (Holz) kg Regenwassernutzung
4. Alternative Stromgewinnung
Sonnen-, Wasser-, Biogas oder Windenergie  kWh
BHKW - Stromerzeugung kWh

BHKW - Brennstoff:   Verbrauch:
5. Angaben zum Wohnhaus u. Heizung
Baujahr Wohnhaus:  Baujahr Heizung:  Nennleistung Heizung:kW
Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wärmedämmung ist vorhanden
Einfachverglasung Mehrfachverglasung Wärmeschutzverglasung ab 1995
6. Extras, Bemerkung  7. Zusendung des "KlimaPASS" mit

Post  FAX  eMAIL

 
8. Datenschutzerklärung bestätigen
Die oben gemachten Daten werden ausschließlich zum Zweck der Berechnung und Verbrauchsanalyse für einen KlimaPASS verwendet. Eine Weitergabe der Daten oder eine zweckfremde Verwendung der Daten wird ausgeschlossen. Der Antragsteller ist damit einverstanden, dass seine Daten zum Zweck der Berechnung und einer Verbrauchsanalyse für einen KlimaPASS elektronisch gespeichert werden. Es gilt weiter der Haftungsausschluss (Disclaimer) unter www.klima-pass.de.
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